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Izen-abizenak ............................................................Jaiotza-urtea
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Helbidea ...............................................................................................................
Herria .......................................................................Posta-kodea......................
Helb. elektronikoa ....................................................Telefonoa
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ENA.....................................................................................................................
Lanbidea ...............................................................................................................
Bankua edo aurrezki-kutxa.................................................................................
Kontu korrontea / Libreta (20 digituak) ..............................................................
Sinadura ...............................................................................................................
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